가입 신청서

✿ 조합원 정보

필수정보	성 명			생년월일
	집전화			휴 대 폰
	주 소
	e-mail
선택정보	가족란	성 명		관 계	생년월일
	추천인		수신거부	□문자 □e-mail □우편물

✿ 출자금

필수	가 입 출자금	[ ]구좌 [ ]원 □현금 □무통장입금
선택	출자금 증 자	일시납	[ ]원
		월 납 CMS	매월 [ ]원 약정기간 : □기한없음 / [ ]개월
	조합비 납 부	CMS : 매월 [ ]원
	CMS 정보	출금은행			예금주
		계좌번호
		예금주주민번호

CMS는 약정하신 금액만큼 매월 26일 자동으로 출금되며,

통장에 잔액이 부족할 경우 다음달 5일에 출금됩니다.

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본 조합은 조합비 제도를 운영하고 있습니다. 출자금과 달리 조합비는 탈퇴 시 반환되지 않으며 조합비는 취약계층 진료 및 조합원의 건강 활동을 위한 사업에 사용합니다. 조합비 관련 추가 혜택은 없음을 알려드립니다.

20     년        월       일    신청인                [ 서  명 ]

[신청인과 예금주가 다를 경우]    예금주                [ 서  명 ]

행복한마을 의료복지사회적협동조합은

개인정보호법에 의거하여 개인정보를 수집, 활용, 제3자에게 제공함에 있어 동의를 받고 있습니다. 개인정보의 수집 및 이용에 동의하지 않을 권리가 있으나, 동의하지 않을 경우 일부 서비스 이용에 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다.

✿ 개인정보 수집 활용 동의서

1. 개인정보의 수집 항목 및 방법

1) 수집항목

① 필수항목 : 이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일

② 선택항목 : 문자 수신, 이메일 수신 동의, 가구원 정보, 추천인

2) 수집방법

① 홈페이지, 서면양식, 전화

2. 개인정보 이용목적

1) 조합행사안내, 소모임안내  2) 조합교육안내  3) 사업소 이용에 관한 홍보

4) 소식지 발송, 우편 발송    5) 주치의 프로그램 홍보

6) 이메일 발송, 문자 발송    7) 조합원이 긴급히 알아야 할 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

1) 신규가입부터 탈퇴 또는 조합원 자격 상실 시까지 조합 내 개인정보처리지침에 따라 보관, 관리합니다.

4. CMS 출자를 위한 개인정보 수집 및 이용동의

1) 수입 및 이용목적 : CMS 출금이체를 통한 요금수납

2) 수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호, 금융기관명, 계좌번호, 주민등록번호

3) 보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 CMS 출금이체 종료일(해지일 후 5년까지)

4) 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리 행사 시 신청이 거부될 수 있습니다.

위의 개인정보 수집·활용에 동의하십니까?

동의함□       동의안함□

✿ 개인정보의 제3자 제공 동의서

1) 조합원의 개인 정보는 조합원의 동의절차 없이, 또는 다른 볍률에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고 개인정보를 제3자에게 제공하거나 제공받은 목적 외의 용도로 이용하지 않습니다.

2) 다만, 조합원에게 보다 나은 서비스를 제공하기 위한 아래사항의 경우에는 예외로 하며, 제3자에게 제공된 개인정보의 이용목적 및 항목, 보유 및 이용기간은 조합 내 개인정보처리지침에서 정한 바를 따릅니다.

① 행복한마을 의료복지사회적협동조합과 한국의료복지사회적협동조합연합회 간의 사업 진행 및 조합원 관리를 위한 정보의 제공

② 향복한마을 의료복지사회적협동조합과 협약으로 맺어진 단체의 사업소 이용을 위한 조합원 정보제공

③ CMS 출자를 위한 결제정보

⚫ 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원

⚫ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금 동의 확인, 출금이체 신규 등록 및 해지사실 통지

⚫ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 금융기관명, 계좌번호, 주민번호, 전화번호, 휴대폰번호(은행 등 금융기관 및 이용기관 보유)

⚫ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS 출금이체서비스 제공 및 출금동의 확인 목적을 달성할 떄까지

위의 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?

동의함□       동의안함□

⚫ 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부 시에 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

20       년        월        일       신청인                             [ 서  명 ]